Особенности сосудистого паркинсонизма и его лечение

Характерные признаки болезни Паркинсона, возникшие на фоне острого или хронического нарушения мозгового кровообращения, указывают на вторичный паркинсонизм сосудистой этиологии. Заболевание встречается в 3-15% случаях у пациентов в возрасте от 45 до 85 лет. Каждый десятый пациент, перенесший ишемический инсульт, сталкивается с признаками паркинсонизма.

Лечения сосудистого паркинсонизма направлено на устранение основной причины — нарушения работы сосудов, а также на уменьшение выраженности основных симптомов болезни. Важно восстановить нормальный приток крови к мозгу и предотвратить развитие инсульта.

Чаще всего врачи выбирают консервативный подход к лечению.

Основная терапия направлена на устранение сосудистого фактора развития заболевания и предотвращение дальнейшего поражения мозговой ткани. Она включает коррекцию артериального давления, препараты для разжижения крови и предотвращения образования атеросклеротических бляшек. Если существует высокий риск закупорки сосудов тромбами, применяют препараты, улучшающие реологию крови.

Симптоматическое лечение подбирается исходя из имеющихся признаков. При замедленных движениях прописывают препараты, восполняющие дефицит дофамина (например, леводопа). Для оценки эффективности терапии курс назначается на 1-3 месяца в максимальной дозе. Такой подход эффективен у 22-50% пациентов. Если леводопа не приносит желаемого результата, используют препараты, имитирующие действие дофамина, или ингибиторы моноаминоксидазы, улучшающие его усвоение. Для стимуляции выработки дофамина и улучшения его усвоения врачи применяют метод реактивации нервных центров RANC. Он позволяет уменьшить дозировку леводопы либо полностью отказаться от нее. Подробнее методы мы рассмотрели в статье «О методе RANC».

В отдельных случаях показано хирургическое лечение. Оно, как правило, ограничивается стереотаксическими процедурами. В случаях, если паркинсонизм связан с поражением черной субстанции, назначается паллидотомия, то есть частичное разрушение бледного ядра. В остальных случаях хирургия не дает должного результата.

Главной причиной сосудистого паркинсонизма считается повреждение глубоких областей мозга в результате нарушения кровоснабжения. Эти нарушения могут быть:

• острыми – это инсульт, инфаркт ограниченной области;
• хроническими — то есть длительная недостаточность кровоснабжения мозга.

В зависимости от размера сосудов выделяются две основные группы.
Поражение мелких артерий мозга отмечается при:

• гипертонической энцефалопатии;
• отложении амилоида в сосудах при нарушении белкового обмена;
• системной красной волчанке;
• антифосфолипидном синдроме.

Более редким явлением считается поражение средних и крупных артерий. Оно чаще связано со следующими патологиями:

• тромбоэмболия средней мозговой артерии;
• атеросклероз артерий головного мозга;
• артериовенозная мальформация;
• поражение сосудов при узелковом периартериите;
• воспаление сосудов мозга.

Патологические изменения мелких артерий мозга ухудшают кровоснабжение тканей. Повышенная проницаемость стенок пораженных сосудов вызывает околососудистый отек - отложение продуктов распада гемоглобина, выход белков плазмы крови за пределы сосудов. В результате хронической недостаточности кровоснабжения и повышенной проницаемости сосудов происходит гибель структурных элементов в глубоких отделах мозга. Мертвые участки плохо замещаются глиальными клетками паренхимы мозга, что приводит к патологической губчатости белого вещества и межклеточному отеку.

Поражение крупных ветвей и ствола артерии головного мозга вызывает инсульт с формированием крупных участков некроза в глубоких отделах мозга. Таким образом, сосудистый фактор приводит к гибели нейронов, синтезирующих дофамин. Это становится причиной развития паркинсонизма.

Сосудистый паркинсонизм проявляется целым набором признаков и часто сочетается с другими неврологическими симптомами, связанными с нарушениями кровотока и вторичными дегенеративными процессами. Эти затрудняет постановку диагноза. Для более точной диагностики важно определить форму заболевания:

• Острый и подострый. Характеризуется внезапным или быстрым началом развития симптомов. Затем наблюдается стабилизация состояния с возможным уменьшением проявлений.
• Ступенеобразно прогрессирующий. Клиническая картина развивается постепенно, с чередованием периодов ухудшения и стабилизации с небольшим снижением выраженности симптомов.
• Неуклонно прогрессирующий. Этот вариант встречается реже и характеризуется непрерывным нарастанием симптомов без периодов стабилизации. Данный вид связан с первичными дегенеративными заболеваниями мозга, что делает его диагностику сложной.

Помимо этого, выделяют две основные формы:

• Постинсультная. Характеризуется поражением средних и крупных артерий мозга. Паркинсонизм развивается в течение 6-12 месяцев после перенесенного инсульта. Особенностями будут острое начало и одностороннее проявление симптомов, таких как замедленность и мышечная ригидность. При инструментальной диагностике выявляется локализованный участок инсульта на противоположной стороне.
• Безинсультная. Чаще связана с поражением мелких артерий мозга. Паркинсонизм начинается постепенно и может прогрессировать ступенчато или даже неуклонно. Характерен двусторонний синдром замедленности и ригидности. При диагностике определяются разнообразные изменения в глубоких областях мозга.

Признаки сосудистого паркинсонизма развиваются постепенно с обеих сторон. Замедленность движений и мышечная ригидность более заметны в ногах. Пациенты сталкиваются с ощущением скованности, затруднениями при ходьбе и ощущением «прилипания» ног к полу. Походка становится замедленной, шаркающей, с мелкими шажками. Характерными являются замедленность, уменьшение жестикуляции и ограниченность мимики. Нарушение устойчивости позы появляется рано, что проявляется в расстройстве координации и затруднении удержания тела в определенном положении или при его изменении. Ригидность приводит к постоянному полусогнутому положению конечностей. Подробнее симптом мы рассмотрели в статье «Что такое ригидность при болезни Паркинсона?».

Осложнения сосудистого паркинсонизма могут включать:

• Раннее нарушение устойчивости позы, что значительно затрудняет ходьбу и увеличивает риск падений и травм.
• Ограничение двигательной активности может привести к формированию контрактур суставов.
• Псевдобульбарный паралич (нарушение глотания и речи) может привести к попаданию пищи в дыхательные пути и к возникновению пневмонии.

Подозрение на сосудистый паркинсонизм возникает при наличии клинических признаков синдрома замедленных движений и мышечной ригидности на фоне цереброваскулярных заболеваний мозга. Учитывая, что патология сосудистого происхождения может проявляться разнообразными клиническими признаками, диагностику сосудистого паркинсонизма следует проводить особенно тщательно. Основные методы диагностики включают:

• Неврологическое обследование. Подтверждает замедление движений, особенно в нижних конечностях, повышенный мышечный тонус и нарушение устойчивости позы. Тестирование памяти и когнитивных функций помогает выявить замедление мыслительных процессов различной степени, снижение памяти и трудности концентрации внимания.
• УЗИ сосудов головы и шеи. Это позволяет оценить состояние кровотока в мозге и выявить цереброваскулярные патологии. При проведении исследования могут быть обнаружены сужения сосудов, тромбы и диффузные изменения в стенках артерий. Отсутствие нарушений кровотока исключает сосудистое происхождение патологии.
• МРТ головного мозга. Этот метод позволяет обнаружить сосудистые поражения тех структур, которые ответственны за симптомы замедленности движений. В случае постинсультного паркинсонизма очаги поражения чаще всего локализуются в глубинных отделах мозга, на которые распространяются средняя и передняя мозговые артерии. Безинсультная форма характеризуется диффузными поражениями и множеством мелких очагов. В случаях, когда проведение МРТ невозможно, используется компьютерная томография.

Особенно сложно провести дифференциальную диагностику у пожилых пациентов с сосудистыми нарушениями и возрастной дегенерацией глубоких отделов мозга. В отличии от болезни Паркинсона, при сосудистом паркинсонизме отсутствует дрожание в покое и сохраняется обоняние.